Para pedido de cotação de qualquer tipo de Seguros, envie-nos um email informando exatamente o que gostaria, e nós entraremos em contato para atendê-lo da forma mais adequada às suas necessidades. Escreva para: weksler@globo.com.

Ou, se preferir, preencha o formulário abaixo:
Nome: *Somente para + descontos
Se o condutor ou segurado tiver
conta Personalité informar
No. Ag./Conta: /
CPF: Dt. Nasc.: / / Est.Civil:
Tel. Fixo: Celular: Bancos Conta:
E-mail *: Indicado por:
Dados Necessários / Obrigatórios do Veículo e Condutor para a correta Cotação / Proposta
Marca: Modelo Tipo Completo: Ano Fabricação/ Modelo: /
Cilindradas: É 0 km? Tipo:   No. Válvulas: Outros:
Câmbio Automático: Combustível: Valor Carro: Quantas portas?
Relacionar Acessórios: Ar Direção Trio Elétrico Outros:
O veículo está em nome do segurado? - Se for de Terceiros, precisa nos ligar: (011) 3873- 3132
O veículo está alienado? Placa: Chassi:
Relação entre Segurado e Proprietário do Veículo: Se outros, especificar:
Espaço reservado para observações e explicações:
Fatores de Risco Relacionados ao Condutor Principal (que não precisa ser o segurado)
* Caso não saiba definir usar sempre dados do condutor mais jovem entre todos que dirigem
Relação Segurado c/ Motorista Principal (dir. 85% semana): Outros (especificar):
Sexo: Dt. Nasc.: / / CPF: RG:
Profissão atual/exercendo: No. registro CNH: Dt. 1a. Habil.: / /
 Com relação a Moradia do Principal Condutor com Portão - Outros especificar:
Está sendo considerado o Principal Motorista - Ratificação de Dados:

A pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo (6 dias por semana) de sua circulação. E se utilizar mais de (1) dia - um outro condutor + jovem, assinalar a resposta abaixo.

A pessoa mais jovem que utiliza o veículo, pois nenhum dos motoristas o utiliza, no mínimo, 85% do tempo da semana. (mais de uma pessoa dirige o carro pelo menos dois dias) vários motoristas ou dificuldade de determinar quem dirige mais tempo. Preencher todo questionário baseado neste aqui.
CEP onde pernoita o carro: Cidade onde circula 85% tempo:
Est. Civil P. Motorista: Segurado/Motorista teve veículo roubado (2 anos)?
Veículos na residência (P. Condutor) além deste:
 Possui Garagem / Estacionamento fechado - muros e portões - em tempo integral
Residência/ Próximo dela Trabalho (local fixo) Colégio/Faculdade/Cursos
 Utilização do Veículo (assinale quantas respostas forem necessárias)
Prestação de Serviços (à trabalho - mais de 2 dias por semana) Locomoção Diária (ir ao escritório, shopping, cinema, passeio etc.)
Possui dispositivos antifurto: Qual? Vacina III ou Pinacle Rastreador
Bloqueador acionado pager/satélite CHIP (Chave Codificada) Outro Km/mês (média):
Distância Casa/Trabalho Ida: km Filhos menores 17 anos Residem pessoas 17-25 anos c/ Principal Motorista
Qual sexo?
Além do Principal Condutor, quem mais dirige o veículo - os 15% do tempo restante mesmo se acima relacionar*
*Ex.: Se o filho de 18 a 25 anos dirigir uma vez por semana ou demais

Parentesco: Data de Nasc.: / / Ano 1ª Habilitação / /
Parentesco: Data de Nasc.: / / Ano 1ª Habilitação / /
Segurado possui Seguro? Não, é Seguro Novo. Renovação: Utilizou Seguro no último ano?
Bônus anterior % Classe em anos
Vence / / Seguradora
Caso tenhamos alguma dúvida nas respostas entraremos em contato.
É necessário o preenchimento total para apresentarmos um custo adequado
(*Se tiver alguma dificuldade basta entrar em contato.)
 
Weksler
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